Как возникают рубцы

Рубец появляется вследствие замещения поврежденных тканей соединительной тканью. Его формирование проходит в несколько этапов:

1. Фаза воспаления. 
2. Фаза грануляции.
3. Фаза эпителизации.

Фаза воспаления развивается непосредственно с возникновения травмы. Ее длительность – около недели. В первые часы после травмы активизируются тромбоциты – кровяные пластинки, отвечающие за свертываемость крови. Под их воздействием кровотечение полностью останавливается и в ране возникает кровяной сгусток. На этом работа тромбоцитов не заканчивается – за счет выделения особых веществ они активизируют лейкоциты (белые кровяные тельца, отвечающие за иммунную реакцию организма) и фибробласты (клетки, выполняющие восстановительную функцию при нарушении целостности тканей). Фибробласты начинают синтезировать коллаген (белок, являющийся основой соединительной ткани), а лейкоциты уничтожают вредоносные микроорганизмы, попавшие в рану. Через сутки также активизируются макрофаги (они борются с инфекциями). Далее в ране начинается формирование грануляционной (молодой соединительной) ткани. Как правило, если рана появилась вследствие хирургического вмешательства и на нее накладывались швы, их снимают в конце фазы воспаления – на 5–7 день.

Справка! Период эпителизации может затянуться или осложниться, если рана сложная (например, рваная или полученная в результате ожога) или в нее попала инфекция. Для профилактики осложнений рану регулярно дезинфицируют, меняют повязки. Во избежание расхождения краев раны рекомендуют ограничить физическую активность.

После этого начинается фаза грануляции. В этот период (до месяца) рана, благодаря активности фибробластов, продолжает затягиваться грануляционной тканью, в которой также образуются мелкие сосуды. Грануляционная ткань вместе с клетками эпителия закроет рану, затем сформируется рубец. Молодой рубец легко растягивается и имеет ярко-красный цвет, так как в нем много сосудов.

Справка! Для правильного формирования грануляционной ткани, а также образования в ней сосудов, нужны кислород, железо, цинк и витамин С. Поэтому в фазе грануляции следует уделять особое внимание полноценному и сбалансированному питанию.

Фаза эпителизации и формирования постоянного рубца начинается примерно через месяц после травмы. Она самая длительная – около года. Рана полностью закрывается соединительной тканью и клетками эпителия. Не останавливается и синтез коллагена, но теперь он более прочный и грубый. С течением времени в новых сформированных тканях сокращается количество сосудов, поэтому рубец становится более светлым и менее заметным. Края раны стягиваются.

Справка! На этой стадии часто возникают осложнения вследствие инфекций (особенно гнойных), стрессов, снижения иммунитета, из-за чего нарушается синтез коллагена. Это влечет за собой разнообразные патологии рубцов. Осложнения могут возникнуть и вследствие генетической предрасположенности или тяжелой раны (ожоговой, с рваными краями).

Классификация рубцов

Рубцы классифицируются:

• по форме,
• давности,
• причинам появления,
• глубине,
• морфологическим признакам.

По форме рубцы могут быть:

• Линейными – представляют собой прямую линию, наиболее часто они возникают после хирургического вмешательства или порезов.
• Звездчатыми – форма нечеткая, рубец имеет ответвления.
• Z-образными – напоминают букву Z.

По давности шрамы бывают:

• Молодыми (свежими) – менее года.
• Старыми – более года.

По причинам появления различают следующие рубцы:

• Посттравматические.
• Послеоперационные.
• Послеожоговые.
• Возникшие в результате дерматологических заболеваний – постакне, шрамы после ветрянки.

По глубине выделяют:

• Поверхностные шрамы – их можно устранить с помощью кремов, мазей, гормональных препаратов.
• Глубокие шрамы – для их удаления необходимы физиотерапевтические или хирургические методы.

Перед тем, как проводить лечение рубцов и шрамов, врачи обращают особое внимание на их морфологические признаки. Это имеет принципиальное значение для выбора тактики.

По клинико-морфологическим признакам рубцы бывают:

1. Нормотрофическими.
2. Атрофическими.
3. Гипертрофическими.
4. Келоидными.

Нормотрофические рубцы с точки зрения заживления ран и эстетики можно назвать идеальными. Они не выступают над уровнем кожи и не образуют впадины, располагаются вровень с кожным покровом, отличаясь от него лишь цветом. Обычно они не доставляют своему обладателю особого эстетического и психологического дискомфорта.

Нормотрофические рубцы считаются нормой при травмах. Все остальные 3 формы рубцов являются патологическими.

Атрофические рубцы представляют собой рыхлую впадину, то есть расположены ниже уровня кожи. Обычно такие шрамы возникают на участках с небольшой прослойкой подкожно-жировой клетчатки: на висках, голенях и т.д. Ткань в области рубца достаточно тонкая, через нее могут проглядывать капилляры. Атрофические рубцы образуются при дефиците коллагена и эластина. Наиболее часто они являются следствием растяжек и угревой болезни.

Гипертрофические рубцы, наоборот, выдаются над уровнем ткани и напоминают бугорки. Они образуются вследствие излишнего разрастания соединительной ткани. По оттенку они светлее кожи. Рубцовая ткань при этом не выходит за пределы поврежденного участка. Часть гипертрофического рубца, не имеющая явных границ, со временем может переходить в атрофическую форму. Такие шрамы плотные, часто бугристые, покрытые поперечными трещинами.

Келоидные рубцы – наиболее тяжелая патологическая форма. Они имеют четко очерченные границы и выдаются над уровнем кожи. Но, в отличие от гипертрофических рубцов, они более твердые и имеют гладкую блестящую поверхность, упругие. Часто разрастаются за пределы раны в самых необычных формах. Способность к росту не теряют в течение лет. Болезненны при нажатии. Также им может сопутствовать ощущение сильного натяжения кожи и зуд.

Справка! Некоторые пациенты полагают, что келоидные рубцы возникают исключительно при сложных, плохо заживающих ранах. Это мнение ошибочно. Нередко келоидные рубцы образуются после легких ран – укусов насекомых, акне, прививок и других уколов. Основной причиной их возникновения считается наследственная предрасположенность. У некоторых пациентов в организме наблюдается избыток ферментов, влияющих на синтез коллагена. И эта особенность передается генетически. Также склонность к формированию келоидных рубцов наблюдается у людей, употребляющих в пищу большое количество животного белка.

Рубцы: лечение

Лечение рубцов может быть:

• Консервативным.
• Физиотерапевтическим.
• Хирургическим.

Справка! Наилучший результат дает лечение рубцов, начатое в течение нескольких часов после получения травмы. В этом случае можно обойтись консервативными методами, в некоторых случаях – совмещенными с физиотерапией.

Консервативное лечение

Консервативное лечение может проводиться:

• На этапе формирования рубцов (позволяет избежать патологий, шрамы получаются менее заметными или практически незаметными).
• На уже сформированных рубцах.

На этапе формирования могут применяться следующие методы:

Компрессионные гели, пластыри и силиконовые пластины необходимы для предупреждения патологий рубцов, помогают избежать формирования гипертрофированных и келоидных шрамов. Они применяются для пациентов любых возрастов, часто – для детей. Компрессионные накладки не причиняют никаких неудобств и практически незаметны для окружающих. При их использовании молекулы воды задерживаются в возникающей соединительной ткани, благодаря чему волокна коллагена распределяются равномерно, а сам рубец получается менее плотным.

Ботулинотерапия также позволяет получить более гладкие рубцы, одновременно уменьшая их ширину. Этот метод подходит только для формирующихся шрамов, например, после операций. Повлиять на застарелые рубцы таким образом невозможно. Лечение шрама: в рану вводят препарат с ботулотоксином типа А. На формирование шрама большое влияние оказывает напряжение пораженного участка, которое возникает из-за движения мышц под ним. Чем больше напряжение, тем шире может получиться шрам. Ботулотоксин ослабляет мышцы и напряжение на пораженном участке спадает. Также препарат уменьшает движение кожи. Его часто применяют на участках, где кожный покров постоянно находится в движении, например, на коленях. Это позволяет получить гораздо менее широкий шрам. А на участках с наименьшим движением кожи шрамы при использовании ботулотоксина формируются практически незаметными.

Справка! Ботулинотерапию для оптимального результата можно совмещать с ношением компрессионных накладок.

Медикаментозная терапия может применяться как на этапе формирования рубца, так и на уже имеющихся шрамах. Медикаментозные препараты используют в виде:

• Инъекций.
• Местных препаратов: кремов, мазей.

Для лечения рубцов назначают следующие виды медикаментов:

• Кортикостероиды.
• Ферментные лекарства.
• Препараты гиалуроновой кислоты.
• Цитостатики (противоопухолевые).
• Иммуномодуляторы.
• Витамины.
• Аминокислоты.

На этапе формирования шрамов препараты сдерживают и подавляют рост рубцовой ткани. Если же рубец уже сформирован, они оказывают рассасываюшее воздействие. Некоторые препараты (например, кортикостероиды) способствуют обратному развитию рубцовой ткани. Эти меры позволяют уменьшить шрам.

Справка! Медикаментозная терапия часто совмещается с физиотерапевтическими и хирургическими методами, особенно если речь идет о застарелых рубцах.

Также к консервативному лечению рубцов относятся:

• Химические пилинги – обработка кожи кислотными или щелочными препаратами, «сжигающими» слои кожи, за счет чего происходит сглаживание рубца.
• Микродермабразия – аппаратная шлифовка кожи.

Оба метода безболезненны и подходят для сглаживания небольших и обязательно сформировавшихся (в 3 фазе) рубцов. При келоидных и крупных гипертрофированных шрамах они бессильны.

Физиотерапевтические методы

Криотерапия — подразумевает воздействие на рубец жидким азотом, вследствие чего поражается микроциркуляторное русло и образуются внутриклеточные кристаллы. Это приводит к гибели клеток рубцовой ткани. Метод подходит для гипертрофированных и келоидных рубцов, однако является несколько болезненным. Для достижения наилучшего результата криохирургию сочетают с инъекционным введением кортикостероидов.

Лазерная терапия также подходит для устранения гипертрофированных и келоидных рубцов. В ходе процедуры коллаген под воздействием лазерных лучей сокращается или разрушается, что позволяет уменьшить и размягчить шрам. Во избежание рецидивов этот метод дополняют введением кортикостероидов после процедуры либо нанесением на рубец лекарственных препаратов до облучения.

Хирургическое лечение

Хирургическое иссечение применяется при грубых и широких рубцах. Рубцовую ткань удаляют. Рану очищают, ее края натягивают и сопоставляют, затем ушивают саморассасывающимися нитями. Операция позволяет получить более ровный и менее заметный рубец. Этот метод редко применяется для устранения келоидных шрамов, так как в большинстве случаев наблюдаются рецидивы. Чтобы избежать рецидива, при удалении шрамов других видов хирургическое вмешательство дополняется медикаментозной, лучевой- и рентгенотерапией.